年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東金市木造住宅耐震改修事業中間報告書

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付の決定を受けた木造住宅耐震改修補助事業に係る耐震改修について、下記のとおり検査を受けたいので関係書類を添えて報告します。

記
工事場所	東金市	
検査予定日	　　　　　　　年　　月　　日	
設計・監理者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連 絡 先	
施工者	氏　名
営業所名　建設業許可　大臣・（　　）知事　特・般　第　－　号
　　　　
所 在 地
連 絡 先	
添付書類	⑴　施工写真（検査までの工事写真）
⑵　契約書の写し（設計・工事監理・施工工事）
⑶　その他	
軽微な変更欄	
	
注　報告書は、検査予定日の１週間前までに提出してください。