年　　月　　日

（宛先）東金市長

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

　個人情報確認同意書

　私は、東金市木造住宅耐震改修補助金の交付の申請に当たり、私の（住民登録情報・納税情報）について、東金市長が確認することに同意します。