年　　月　　日

（宛先）東金市長

　工事監理者　　　　　　　　　　
　施　工　者　　　　　　　　　　
　現場管理者　　　　　　　　　　
（現場代理人）

工事監理報告書

　工事監理を終了し、耐震改修工事が設計図書のとおりに実行されていることを確認しました。

補助対象木造住宅の概要	交付決定者		
	所在地	東金市	
	用途	□一戸建ての住宅　□兼用住宅	
	工法	□在来工法　□その他の工法（　　　　　　　　　　　　）	
	階数	地上　　階	
	延べ面積	１階　　　　㎡　　２階　　　　㎡　
延べ面積　　　　㎡（うち居住の用に供する部分　　　㎡）	
設計者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号	
工事監理者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連 絡 先	
施工者	氏　名
営業所名　建設業許可　大臣・（　　）知事　特・般　第　－　号
　　　　
所 在 地
連 絡 先	
工事期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日	
添付資料	□工事写真　　□その他