年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東金市木造住宅耐震改修事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で補助金の交付の決定を受けた木造住宅耐震改修補助事業は、　　　　年　　月　　日をもって完了したので、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記
所在地	東金市	
耐震改修
工事期間	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	
耐震改修工事後の耐震診断結果	□倒壊しない　□一応倒壊しない
　・１階（Ｘ方向　　Ｙ方向　　）２階（Ｘ方向　　Ｙ方向　　）
　・耐震診断の実施年月日　　　　　年　　月　　日
　・診断者　ア　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　イ　資格　（　）級建築士（　　）登録　第　　　　　号	
交付決定額	　　　　　　　円	

添付書類
	⑴　耐震改修を行った部位ごとの、工事着手前、工事施工中及び工事完了後の状況を撮影した写真（撮影場所を明示した図面を含む。）
⑵　設計に係る契約書の写し及び領収書の写し
⑶　工事監理に係る契約書の写し及び領収書の写し
⑷　工事に係る契約書の写し及び領収書の写し
⑸　工事監理報告書（様式第９号）
⑹　竣工図
⑺　その他市長が必要と認める書類