年　　月　　日
（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東金市木造住宅耐震改修補助金交付申請書

　木造住宅耐震改修補助事業に関し補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記
１　補助対象木造住宅
所在地	東金市	
所有者		
用途	□一戸建ての住宅　□兼用住宅	
工法	□在来工法　□その他の工法（　　　　　　　　）	
規模・面積
	地上　　階
１階　　　　㎡　２階　　　　㎡
延べ面積　　　　㎡（うち居住の用に供する部分　　　　㎡）	
耐震診断
結果	□倒壊する可能性がある　□倒壊する可能性が高い
・上部構造評点　２階（Ｘ方向　　　　Ｙ方向　　　　）
　　　　　　　　１階（Ｘ方向　　　　Ｙ方向　　　　）
・診断方法　□一般診断法　□精密診断法
・耐震診断の実施年月日　　　　　年　　月　　日
・東金市木造住宅耐震診断費補助制度の利用　（　有　・　無　）
・診断者　ア　氏名　　　　　　　　　
　　　　　イ　資格　（　　）建築士（　　）登録　第　　　　　号	
建築年月日	　　　　　年　　月　　日	

２　交付申請額　　　　　　　　　　　円　

３　交付申請額の算出の基礎
	設計費	工事監理費	工事費	
補助対象経費　A
（見積額）	円	円	円	
補助率　B	２／３	２／３	１／３	
補助基本額　C
（A×B　千円未満切捨て）	円	円	円	
限度額　D	４０，０００円	６０，０００円	４００，０００円	
交付申請額
（C又はDの少ない額）	円	円	円	
交付申請額　合計	円	

４　設計・施工者等
設計者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連絡先	
工事監理者	資　格　（　　　）建築士　（　　　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
建築士事務所名　（　　　）建築士事務所
　　　　　　　　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号
連絡先	
施工者	氏　名
営業所名　建設業許可　大臣・（　　）知事　特・般　第　　－　　　号
　　　　
所在地
連絡先	
５　耐震改修の予定工期　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

６　添付書類
⑴　補助対象木造住宅の案内図及び登記事項証明書
⑵　補助金の交付の申請をしようとする者の住民票の写し
⑶　補助対象木造住宅の耐震診断の結果報告書の写し
⑷　補助金の交付の申請をしようとする者が市税を滞納していないことを明らかにする書類
⑸　補助対象経費に係る見積書の写し
⑹　補助対象木造住宅の耐震改修に係る設計及び工事監理をする建築士の免許証の写し
⑺　第３条第２項各号に掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書
⑻　その他市長が必要と認める書類
　（個人情報確認同意書（別記第２号様式）を提出した場合は、⑵及び⑷の書類を省略することができます。）