委任状及び誓約書

　　　年度において、東金市より受ける東金市立中学校生徒自転車通学用ヘルメット購入費補助金について、その申請及び請求、受領その他の補助金に関する事務の権限を東金市立　　　中学校長に委任します。
また、私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者として市長が定める者に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議は申し立てません。また、上記の者に該当しないことを確認するため、市長が必要に応じて千葉県警察本部長に照会することについて承諾します。

年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　　　　　
年　　組

生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

注　保護者は、氏名を自署することにより押印を省略できます。