年　　月　　日

（あて先）東金市長

請求者　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長名　　　　　㊞

東金市立中学校生徒自転車通学用ヘルメット購入費補助金交付請求書

　東金市立中学校生徒自転車通学用ヘルメット購入費補助金について、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円