年　　月　　日　

（あて先）東金市長

申請者　学校名
学校長名　　　　　㊞

東金市立中学校生徒自転車通学用ヘルメット購入費補助金交付申請書

　東金市立中学校生徒自転車通学用ヘルメット購入費補助金の交付を下記のとおり申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円