東金市環境浄化推進事業補助金交付請求書
年　　月　　日
　(あて先)　東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号をもって決定の通知のあった東金市環境浄化推進事業補助金について、下記のとおり請求します。
記
　 　１　請　求　額　　　　　　　　　　　　　円
 　　２　振　込　先
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所	
口座種別	　　　　　　普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人