東金市環境浄化推進事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
（宛先）東金市長
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　東金市環境浄化推進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり書類を添えて申請します。
　　　１　事業名
　　　２　交付を受けようとする補助金の額及びその算出基礎
　　　３　その他市長が必要と認める事項
　　添付書類
　　　１　補助事業に係る領収書
　　　２　第２条各号に掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書