東金市防犯灯補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）東　金　市　長

　　　請求者　自治会等名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付決定の通知を受けた防犯灯補助金について、下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　円
ただし、　　　　　年度防犯灯補助金として

　「振込先」
金融機関	　　　　　　　　　銀行（農協）　　　　　　　　支店	
預金区分	普通・当座	

口座番号
	店番号		通帳番号	
												
預金名義　　　　（カタカナ）