東金市障害者グループホーム運営費補助金交付請求書

年　月　日

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職名及び氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　グループホームの名称

　年　月　日付け東金市達第　号で額の確定のあった　年度東金市障害者グループホーム運営費補助金を、次のとおり請求します。

　　　請求額　　　　　　　　　　　　　円