東金市障害者グループホーム運営費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職名及び氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　グループホームの名称

　年度東金市障害者グループホーム運営費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

添付書類
１　東金市障害者グループホーム運営費補助金所要額調書
２　歳入歳出予算書抄本
３　要綱第３条各号に掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書