東金市軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金支給決定簿（　　年度）

番号	申請受付年月日	児童
氏名	生年月日	住所	申請者
氏名	支給
番号	支給決定年月日	補聴器の
種類	装用耳	補聴器業者
所在地・名称	購入費
等の額	利用者
負担額	助成金支給年月日	助成
金額