東金市軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金請求書

年　　月　　日

（あて先）東金市長

（請求者）居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　補聴器に係る助成金を下記により請求します。

記

１　請求金額（助成金額）　　　　　　　　　　円
２　補聴器購入年月日　　　　　　年　　月　　日
３　添付書類　①領収書
　　　　　　　②通帳の写し（金融機関名・口座番号・口座名義人が確認できる頁）

振　込　先	金融機関名	（　　　　　　　　）銀行・信用金庫・農協
（　　　　　　　　）本店・支店・支所	
	預　金　種　別
該当を○で囲む	１　普通　　　２　その他	
	支　店　番　号		口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人