（その１）
東金市軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金支給意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用）	
氏　　名		　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生（　　　　歳）	
住　　所		
障害の種類	・伝音性難聴　・混合性難聴
・感音性難聴	ABR・ASSR閾値
（　　年　月　日実施）右　　　　dB、左　　　　dB                 
（　　年　月　日実施）右　　　　dB、左　　　　dB
（　　年　月　日実施）右　　　　dB、左　　　　dB                 
OAE（TEOAE･DPOAE）反応　
有　・　無　　　※直近の検査結果を添付してください。
COR　（　　年　月　日実施）

（　　年　月　日実施）

（　　年　月　日実施）

※ASSR閾値は、周波数500・1,000・2,000Hzの音に対する値を、各々a・b・cとし、(a＋2b＋c)／4により算出してください。
※検査結果は検査方法に○を、直近３回の検査結果を時系列で検査年月日及び結果を記入してください。	
補聴器の装用効果	右	有　・　無		
	左	有　・　無		

補聴器の種類
（処　　方）	１．補聴器の種類
耳掛け型　			
	重度難聴用	（右・左）		
	高度難聴用	（右・左）		
	軽度・中等度難聴用　	（右・左）		
	イヤモールド（要・否）

骨導式

ベビー型

ＦＭ型受信機（　　　　　　　　　）
ＦＭ型用ワイヤレスマイク
オーディオシュー

その他（　　　　　　　　　　　　）

２．現在までの補聴器装用の有無
右 （　有　・　無　）
　　左 （　有　・　無　）

３．使用効果見込み

４．概算額
		
現在までの障害の状況（治療の内容、期間、経過）・意見をご記入ください。
※ＦＭ型受信機・ＦＭ型用ワイヤレスマイク・オーディオシューを処方した場合にはその医学的理由についてご記入ください。			
耳鼻疾患の有無
及び障害の状況			
１　意見書の記載は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５４条第２項に規定する指定自立支援医療機関の医師に限る。
２　難聴児の補聴器の交付は、装用効果の高い側の耳に片側装用を原則とし、教育・生活上等真に必要と認めた場合は２台交付することができる。
３　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく支給等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
　上記のとおり意見する。
　　　　年　　月　　日　　　　
所在地
　　　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（その２）
東金市軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成金支給意見書	
氏　　名		　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
住　　所		
障害の種類	・伝音性難聴　・混合性難聴
・感音性難聴	※	聴力は、500・1,000・2,000周波数の音に対
する聴力レベル値を、各々a・b・cとし、
(a＋2b＋c)／4により算出してください。	
聴　　力※	右	dB		
	左	dB		
補聴器装用効果	右	有　・　無	オージオグラム
聴力検査
オージオメーターの型式                 

500	
1000	
2000	
Hz	

0	

	

10	

	

	

	

20	

	

	

	

30	

	

	

	

40	

	

	

	

50	

	

	

	

60	

	

	

	

70	

	

	

	

80	

	

	

	

90	

	

	

	

100	

	

110	

	

	

	

	
dB	

	

※　気導・骨導聴力をご記入ください。	
	左	有　・　無		

補聴器の種類
（処　　方）	１．補聴器の種類
耳掛け型			
	重度難聴用	（右・左）		
	高度難聴用	（右・左）		
	軽度・中等度難聴用　	（右・左）		
	イヤモールド（要・否）

骨導式

　ＦＭ型受信器（　　　　　　　　）
　ＦＭ型用ワイヤレスマイク
　オーディオシュー

その他（　　　　　　　　　　　）

２．現在までの補聴器装用の有無
右 （　有　・　無　）
　　左 （　有　・　無　）

３．使用効果見込み

４．概算額
		
現在までの障害の状況（治療の内容、期間、経過）・意見をご記入ください。
※ＦＭ型受信機・ＦＭ型用ワイヤレスマイク・オーディオシューを処方した場合には
その医学的理由についてご記入ください。	耳鼻疾患の有無及び障害の状況	
１　意見書の記載は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５４条第２項に規定する指定自立支援医療機関の医師に限る。
２　難聴児の補聴器の交付は、装用効果の高い側の耳に片側装用を原則とし、教育・生活上等真に必要と認めた場合は２台交付することができる。
３　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく支給等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
　上記のとおり意見する。

　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　医師氏名