（表）
社会福祉法人設立認可申請書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

設立者又は設立代表者　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人を設立したいので、社会福祉法第３１条第１項の規定により、定款その他関係書類を添えて次のとおり申請します。
社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地		
ふりがな法人の名称		
事業の種類	社会福祉事業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		

（裏）
資産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負債	
							
		①基本財産	②その他
財産					
								
	円	円	円	円	円	円	円	
役員等となるべき者	理事
監事
評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務管理識見		
									有
無	法人名	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		　	　	　	　　　　　　　　	
備考　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。

　注
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第２条第２項各号に掲げる書類を添えるこ
　と。