（表）
社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）

年　　月　　日　

　（宛先）東金市長

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　理事長の氏名　　　　　　　　　　　　

社会福祉法人の吸収合併をしたいので、社会福祉法第５０条第３項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
合併したい理由		
ふりがな　　　　　　　　合併により消滅する法人の名称		
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地		
	ふりがな法人の名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第１種		
			第２種		
		公益事業		
		収益事業		

（裏）
合併後存続する法人	
資産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②その他
財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等		理事
監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業
識見	財務管理識見		
											有
無	法人名	
		引き続き役員等となる者		　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
		新たに役員等となる者		　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　	
				　	　	　	　		　	　	　	　　　　　　　　	
備考　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。
　注
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに掲げ
る書類を添えること。