徴収金決定（変更）通知書
東金市達第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり徴収金の月額を決定（変更）したので、通知します。
受療者氏名		
徴収金（月額）		
　注
１　入院期間が１月に満たない場合の徴収金の額は、徴収金の月額の日割計算により得た額とする。
２　徴収金の月額が、母子保健法第２１条第１項の規定により市が支弁した額を超える場合は、当該支弁した額を徴収金の額とする。
３　申請時に東金市子ども医療費助成事業による医療費助成額を徴収金に充てることに同意した場合は、上記の徴収金の額から医療費助成額を除いた額を納入通知書により徴収する。

教示
１　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、東金市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。