養育医療費用支給承認書
東金市指令第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった母子保健法第２０条第１項の規定による養育医療に要する費用の支給について、次のとおり承認します。
受療者氏名		受給者番号									
承認内容	移送区間		
	移送方法		
	移送年月日	年　　　　月　　　　日	
	費用額	円　　	

教示
１　この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、東金市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。