養育医療変更承認書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった養育医療の給付内容の変更について、次のとおり承認します。

受療者氏名		受給者番号									
変更の内容