養育医療費用支払請求書	
請求金額		受療者氏名		
移送費	移送の経路		
	移送の方法		
	移送の年月日		
　東金市母子保健法施行細則第４条第３項の規定により、上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
振込先金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		口座名義人（カタカナ）		
　上記の請求は、事実と相違ないものと認めます。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
※１　請求金額を証する書面を添付すること。
　２　請求者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができます。