養育医療変更承認申請書	
公費負担医療の受給者番号									交付年月日		
受療者氏名		
扶養義務者氏名		本人との続柄		
被保険者証等の記号、番号及び保険者名		
　養育医療の受給内容を変更したいので、東金市母子保健法施行細則第５条第１項の規定により申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
医師の意見欄	
変更の内容	継続	既承認期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
		継続予定期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	転医	既承認指定養育医療機関名		
		変更後指定養育医療機関名		
		転医予定期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
変更を必要とする理由		出生時の体重	ｇ	
		現在の体重	ｇ	
　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名