養育医療費用支給申請書	
受療者氏名		受給者番号									
　　　　担当医師の意見	
移送区間

移送方法

移送年月日
	
	移送を必要と
認める事由		
	費用見積額	円	

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
やむを得ない理由で事後において申請するときはその理由		

　養育医療に要する費用の支給を受けたいので、東金市母子保健法施行細則第４条第１項の規定により、上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名