養育医療意見書	
ふりがな		男・女	生年月日	年　　月　　日	
氏名					
在胎週数			出生時の体重	ｇ	
症状の概要	１　一般状態	（１）運動不安・
（２）運動が異常に少ない	
	２　体温	（１）摂氏３４度以下	
	３　呼吸器
　　循環器	（１）強度のチアノーゼ持続
（２）チアノーゼ発作を繰り返す
（３）呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
（４）呼吸数が毎分３０以下
（５）出血傾向が強い	
	４　消化器	（１）生後２４時間以上排便がない
（２）生後４８時間以上吐が持続
（３）血性吐物がある
（４）血性便がある	
	５　黄	（１）生後数時間以内に発生　　（２）異常に強い	
	その他の所見
（合併症の有無等）		
診療予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
現在受けている医療	保育器の使用　人工換気療法　酸素吸入　経管栄養　持続静脈内注射

その他の医療	
症状の経過		

　上記のとおり診断する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　医療機関の名称及び所在地
　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　医師氏名