養育医療給付申請書	
本人（乳児）	ふりがな		男・女	生年月日	年　月　日	
	氏名					
	住所地
（住民票所在地）		個人番号		
	現在地
（住所地と異なる場合）		
扶養義務者	ふりがな		本人との続柄		
	氏名				
	居住地		
	電話番号		個人番号		
被保険者証等の記号及び番号		被保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）	名称
所在地	
備考		
　別紙関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　
　申請者住所
　本人との続柄
　申請者氏名　　　　　　　　　　
　電話番号
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長	
記載上の注意
・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院している場合は、その住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は、帰省先等を記入してください。

同意書
　本制度を利用する間、養育医療受給対象要件の確認及び徴収金の額の算定のため、当課が市の保有する申請者等の個人情報を閲覧することに（　同意します　同意しません　）。また、東金市子ども医療費助成事業、東金市ひとり親家庭等医療費等助成事業又は東金市重度心身障害者医療費助成事業のいずれかによる医療費助成額を徴収金に充てることに（　同意します　同意しません　）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　扶養義務者氏名