低体重児出生届
乳
　　　　児	氏名		個人番号		
	現在地	
　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
	出生場所
（医療機関名）	
　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
	出生日時	　　年　　月　　日　　　午前・午後　　時　　　分	
	在胎週数
（妊娠期間）	　　　　週　　　　　　日	第　　　子　　単胎・多胎（　　胎）	
	出生時の体重・身長	　　　　　　　　グラム　　　　　　センチ	性別	男・女	
産
  婦	氏名及び年齢	　　　　　　　　　（　　　歳）	個人番号		
	住所地
（住民票所在地）		
	居住地
（住所地と異なる場合）		
	連絡可能な電話番号		
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいこと等を記入してください。）	
　母子保健法第１８条の規定により、低体重児の出生を届け出ます。

　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　届出者住所　　

　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　乳児との関係

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　	

記載上の注意
　・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院している場合は、その住所を記入してください。
　・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
　・「居住地」の欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は、帰省先等を記入してください。
備考
　・低体重児とは、出生時の体重が２，５００ｇ未満の乳児をいいます。