請求明細兼受検証明書　　　　　　　　　（高齢者　　　　　　年　　　月検査分）
ＮＯ	承認
番号	受検者氏名	検　査　日	検査費用額	請　求　額
（助成金）	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
			年　月　日	円	円	
		小　　計	件	円	円	
		合　　計	件	円	円	
＊検査費用額は、消費税及び地方消費税の額を含む金額とする。

　　上記の受検者は、東金市高齢者短期人間ドック助成承認書の記載のとおり検査を行ったことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　証明者　　　　　　　　　　　　㊞