東金市高齢者短期人間ドック助成金交付請求書

年　　月　　日

（あて先）東金市長

検査医療機関　　　　　　　　　　　
所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞

　東金市高齢者短期人間ドック助成金交付規則第９条第２項の規定により、下記のとおり短期人間ドックの助成金を請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

＊添付書類
　(１)　請求明細兼受検証明書
　(２)　東金市高齢者短期人間ドック助成承認書
　(３)　短期人間ドック結果報告の写し

振　込　先	金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　　　　　　本店
信用金庫
信用組合　　　　　　　　　　　　　　支店
農　　協　　　　　　　　　　　　　　	
		種目	普通(総合)・当座	口座番号								
	口座名義人	フリガナ		
		氏　　名