年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

東金市高齢者短期人間ドック助成不承認書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました短期人間ドックの費用の助成につきまして、次の理由により不承認とします。

不　承　認　理　由