東金市高齢者短期人間ドック助成申請書
　　　　年　　月　　日
　（宛先）東金市長
　　　申請者
　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　　　　　　　　　　

　東金市高齢者短期人間ドック助成金交付規則第６条の規定により、短期人間ドックの費用の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
被保険者番号		
氏名		
生年月日	　　　　年　　月　　日　（　　　歳）	
住所		
検査医療機関名		
検査内容	基本コース		
	オプション		
検査予定日	　　　　年　　月　　日（～　　　　　年　　月　　日）	

同　　　　意　　　　欄	
　私は、次に掲げる事項について、同意します。
１　指定検査医療機関において短期人間ドックを受検する場合にあっては、当該指定検査医療機関が当該短期人間ドックの検査結果の記録を市長に提出すること。	
２　短期人間ドックの検査結果に係る情報を市が保存すること及び社会保険診療報酬支払基金に報告すること。
３　短期人間ドックの検査結果に係る情報を健康診査及び保健指導に利用すること。
氏　名