小規模簡易専用水道給水開始届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小規模簡易専用水道の給水を開始したので、東金市小規模水道条例第１３条第１項の規定により関係書類を添えて届け出ます。