小規模専用（簡易専用）水道変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第９条
第１３条第２項

　下記のとおり変更したので、東金市小規模水道条例　　　　　　　　　の規定により届け出ます。

記

１　水道の区分　　　　小規模専用水道　・　小規模簡易専用水道
２　確認番号・年月日（届出年月日）
３　施設（区域）の名称及び所在地
４　変更年月日　　　　　　　年　　月　　日
５　変更事項　　　　　旧
　　　　　　　　　　　新