小規模専用水道給水開始届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　給水を開始したいので、東金市小規模水道条例第８条第１項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　確認番号・年月日　　　　　東金市指令第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
２　給水開始予定年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
３　水質検査の結果　　　　　　別添のとおり