都市計画法第５３条に関する証明書交付申請書

年　　月　　日
（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

　都市計画法施行規則第６０条の規定により、次の事項に係る証明書の交付を申請します。

建築物の敷地の所在及び地番		
建築物に係る都市計画施設名（市街地開発事業名）		
申請に係る建築物の用途		
	既設部分	今回申請部分	合　　計	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
建ぺい率	％		％	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
容積率	％		％	
構造		
階数		
新築、増築、改築又は移転の別		
都市計画法第５３条第１項の許可を必要としない理由	１　都市計画法施行令第３７条に規定する行為
２　非常災害のため必要な応急措置として行う行為
３　都市計画事業の施行として行う行為
４　３に準ずる行為として都市計画法施行令第３７条の２に規　
　定する行為
５　都市計画法施行令第３７条の３に規定する行為	
　注　都市計画法第５３条第１項の許可を必要としない理由欄は、該当するものを○で囲んでください。