児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書		

年　　月　　日　

（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）代表者氏名　　　　　　　　　　　

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号											
１　届出の内容		（１）新規の届出	
		（２）区分の変更	
２　　事　　業　　者	フリガナ		
	名称		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（郵便番号　　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ	　	生年
月日		
				氏名	　			
	代表者の住所	（郵便番号　　　　―　　　　)	
３ 事業所の名称等
　及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	

					

	事業所の合計	計　　　　　ヶ所		
４　児童福祉法施
　行規則に基づく
　届出事項　　　		（１）法令遵守責任者	フリガナ		生年
月日		
			氏名				
		（２）業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		（３）業務執行の状況の監査の方法の概要	
５ 区 分 変 更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　年　　月　　日