障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書		

年　　月　　日　
（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）代表者氏名　　　　　　　　　　　

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
１　届出の内容		（１）新規の届出	
		（２）区分の変更	
２　　事　　業　　者	フリガナ		
	名称		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（郵便番号　　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日		
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　　―　　　　)	
３ 事業所の名称等
　及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	

					

	事業所の合計	計　　　　　ヶ所		
４　障害者の日常
　生活及び社会生
　活を総合的に支
　援するための法
　律施行規則に基
　づく届出事項　		（１）法令遵守責任者	フリガナ		生年
月日		
			氏名				
		（２）業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		（３）業務執行の状況の監査の方法の概要	
５ 区 分 変 更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課	　	
	区分変更日	　　　　年　　月　　日