（表）

指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）代表者氏名　　　　　　　　　　　

次のとおり事業の（廃止・休止・再開）をしましたので届け出ます。
事業所番号											
（廃止・休止・再開）
する事業所	名称		
	所在地		
（廃止・休止・再開）した年月日	年　　月　　日	
（廃止・休止）した理由		
現に相談支援を受けていた者に対す
る措置（廃止・休止した場合のみ記載
してください。）		
休止予定期間	　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
備考
　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前
　　と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　２　再開の日から１０日以内に届け出てください。
　３　廃止又は休止の日の１月前までに届け出てください。

（裏）

現に当該相談支援を受けている者について

氏名	保護者氏名	連絡先	受給者番号	引き続き支援の提供を希望する旨の申出の有無	引き続き当該相談支援に相当する支援の提供を希望する者に対し、必要な支援を継続的に提供する他の相談支援事業者の名称	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

備考　適宜、欄を追加して御活用ください。