第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)

東金市長　　　　　　　　　　印　

出産育児一時金受取代理支給通知書

　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました下記の出産育児一時金受取代理について、次のとおり支給の決定をしたので通知します。

出産育児一時金の額	円　　　　	
医療機関への支給額	円　　　　	
申請者(世帯主)への支給額	円　　　　	
被保険者証	記号	　	番号	　	
世帯主	氏名	　	
出産者	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
出産した医療機関	所在地	　	
	名称