第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(宛先)

出産育児一時金受取代理申請受付通知書

　受取代理制度により、以下の被保険者(世帯主)から、貴院を受取代理人とする出産育児一時金の支給申請がなされたので通知します。

受付日	　　　　　　年　　　月　　　日	
被保険者	氏名	(フリガナ)	
	住所	〒　　　　　　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
出産予定日・数	　　　　　　年　　　月　　　日　　単・多(　胎)	
出産予定者
※被保険者と同一の場合は省略	氏名	(フリガナ)	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
付加給付金相当額	　	
貴院が代理受領することができる額の上限
(①と②の合計額)	　　　　　　　　　　　　　　　円
※　産科医療補償制度対象出産でない場合は、　　　　　　円となります。
※※多胎の場合は、出産数を乗じた額となります。	
	①　出産育児一時金（　　　　　）円(産科医療補償制度対象出産でない場合は（　　　　　）円)
②　付加給付金相当額(　　　　　)円	

　なお、出産育児一時金の支給のためには、当該被保険者の出産後、貴院から、
　・　出産費用の請求書の写し
　　※　産科医療補償制度対象出産の場合は、所定の印が押印された請求書の写し
　・　出産の事実を証明する書類の写し

を送付いただく必要があります。

　出産後速やかに下記あて送付いただきますようお願いします。

(保険者名)　東金市　　　　　　　　　　　　

(所在地)　千葉県東金市東岩崎1番地1