年　　月　　日　　
　(宛先)　東金市長

(医療機関等)　所在地　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

出産育児一時金出産費用請求報告書

　標記について、下記のとおり報告します。

記

被保険者証	記号	　	番号	　	
世帯主	氏名	(フリガナ)	
	住所	〒　　　　　(フリガナ)	
請求金額	　	
出産費用請求書(写)	別添のとおり	
出産の事実を証明する書類(写)	別添のとおり