年　　月　　日　
（宛先）東金市長
申請者 　住所
（世帯主） 氏名　　　　　　　　　　
記号
被保険者証　　　　　　　　　　　　　　　
番号　　　　　　　　　　　　

出産育児一時金受取代理人変更届

　出産育児一時金受取代理人の変更について下記のとおり提出します。

記

　申請者(　　　　　　　)(以下「甲」という。)は、医療機関等である(　　　　　　　)(以下「乙」という。)を代理人と定め、　　　　年　　月　　日付けにて委任した出産育児一時金の受領に関する権限について、乙に替えて、新たに医療機関等である(　　　　　　　)(以下「丙」という。)を代理人として定め、これを委任します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　甲の住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　　　　乙の所在地

　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)

　　　　丙の所在地

　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
受取代理人に対する支払金融機関	銀行
金庫
信組	店・本店　　
支店・出張所	
	預金種別	1：普通
2：当座
3：別段	4：通知
5：貯蓄	口座番号	　	口座名義	(フリガナ)	
注　「乙」・「丙」の所在地・名称については、それぞれ変更前の医療機関等・変更後の医療機関等にて記入が必要です。