年　　月　　日
（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

東金市学童クラブ利用料減免申請書

　学童クラブ利用料の減免を受けたいので、東金市学童クラブ管理規則第１２条第２項の規定により下記のとおり申請します。　
記
児童氏名	ふりがな	

入所施設名	　　　　　　　　　　　学童クラブ	

申請の内容	１　減免を希望　
　　する期間	　　　　年　　月　から　　　年　　月　まで	
	２　減免事由	　（該当するものに○を付して下さい。）
（1）児童及び保護者の属する世帯が生活保護法による保護を受けているとき。
（2）児童及び保護者の属する世帯が市町村民税非課税世帯であるとき。
（3）その他(下記[　]内に詳細を併せて記入して下さい。)	
		　　	
同意	審査に当たり、児童及び保護者の個人情報（世帯員の住所、氏名、生年月日、続柄、課税状況等）を確認することについて	①　同意します。
②　同意しません。	
注　同意事項にご同意いただけない場合又は公簿等での確認ができない場合は、添付書類として減免事由を証する書類を添付して下さい。