東金市ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金支給申請書

　年　　月　　日
　
（宛先）東金市長

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　東金市ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
氏名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	年　　月　　日
（　　歳）　　	
				
	（個人番号）			
住所	　	電話番号	　	
教育訓練施設	名称	　	
	所在地	　	電話番号	　	
教育訓練講座の名称	　	
教育訓練の期間	　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
所要費用	入学料　　　　　円　受講料　　　　　円　合計額　　　　　円	
雇用保険法による一般教育訓練給付金の受給額	　　　　　　　　　円	
資格取得等の状況	　	
所得の状況	　支給資格の審査のため所得及び諸控除の額の確認が必要となります。次の方法のうち、希望されるいずれかの方法の□に「レ」と記入してください。
□　所得に関する証明書を添付します。
□　東金市が保有する市民税に関する情報のうち所得及び諸控除の額について、東金市が調査することに同意します。	
児童扶養手当受給の有無	有　・　無	
振込先	　次の方法のうち、希望されるいずれかの方法の□に「レ」と記入してください。
□　公金受取口座を利用します。
　※この場合は、口座情報の欄の記入は不要です。なお、公金受取口座は、給付金等の受取口座として事前に国に登録するものです。
□　振込口座を指定します。
　※この場合は、口座情報の欄に記入してください。	
	口 座 情 報	金融機関名	
		支　店　名	
		口座番号　普通・当座	
		フリガナ
口座名義人	
備考	※養育費の状況（児童扶養手当を受給していない場合に記入）
養育費を　受けている（誰から　　　　　金額　　　　　円）
受けていない	
注　支給申請期間は、受講終了日から起算して３０日以内です。