東金市ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金支給対象講座指定申請書

　年　　月　　日　
（宛先）東金市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　教育訓練を受講したいので、対象講座の指定を申請します。
氏名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	年　　月　　日
（　　歳）　　	
				
	（個人番号）			
住所	　	電話番号	　	
教育訓練施設	名称	　	
	所在地	　	電話番号	　	
教育訓練講座の名称	　	
教育訓練の期間	　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで	
所要費用（予定）	入学料　　　　円　受講料　　　　円　合計額　　　　　　円	
公共職業安定所の一般教育訓練給付金受給資格の有無	受講開始日において雇用保険制度の一般教育訓練給付金の受給資格が
有　　・　　無	
過去の受給の有無	過去に自立支援教育訓練給付金を受けたことが　　有　・　無	
所得の状況	　支給資格の審査のため所得及び諸控除の額の確認が必要となります。次の方法のうち、希望されるいずれかの方法の□に「レ」と記入してください。
□　所得に関する証明書を添付します。
□　東金市が保有する市民税に関する情報のうち所得及び諸控除の額について、東金市が調査することに同意します。	
児童扶養手当受給の有無	有　・　無	
備考	※養育費の状況（児童扶養手当を受給していない場合に記入）
養育費を　受けている(誰から　　　　　金額　　　　　　円)
受けていない	
　注
１　支給の対象となるのは、指定教育訓練の受講について支払う入学料及び受講料（希望により行われる訓練及び希望により提供される教材等に要する費用を除きます。以下、同じです。）
２　支給額は、入学料及び受講料の合計額に１００分の６０を乗じて得た額（限度額２０万円）（雇用保険法による一般教育訓練給付金の受給資格のある者については、この額から雇用保険法による一般教育訓練給付金の支給額を差し引いた額）です。
３　指定申請書に記載された受講開始日や所要費用（予定）については、教育訓練施設に確認した内容で通知します。
４　受講対象講座の指定後、指定教育訓練の受講を取りやめた場合、市外に住所異動した場合は当該給付金が受けられなくなります。
５　訓練給付金の支給を受けるためには、教育訓練施設より受講修了の証明を受け、修了日から起算して３０日以内に東金市ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金支給申請書に添付書類を添えて支給申請手続を行うことが必要です。