居所不明被保険者調査台帳
整理番号　　　　　　 
被保険者証記号番号	13．	世帯主名	　	
住所	　	
世帯状況	氏名	続柄	性別	生年月日	勤務先等	
	　	世帯主	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
 対象理由	1　郵便物等不着

2　訪問時常時不在	年　　　月　　　日　(被保険者証・納税通知書・督促状・催告書・　　　　　)
	
国保の状況	被保険者証　　の更新状況	　　　　　　　　年度　　　　　　更新・未更新	
		　　　　　　　　年度　　　　　　更新・未更新	
	給付状況(現物及び現金)	診療(支給)年月	内容	備考	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	保険税の状況	年度	課税額　　　　　円	納付額　　　　　円	　	
		年度	課税額　　　　　円	納付額　　　　　円	　	
		年度	課税額　　　　　円	納付額　　　　　円	　	
国保以外の状況	項目	内容等	調査年月日	調査者	
	住民基本台帳	　	　	　	
	市税等	　	　	　	
	光熱水	　	　	　	
	国民年金	　	　	　	
	その他	　	　	　	

付属調書
 (1)　不現住被保険者調査内容
家屋の状況	区分	自家・貸家(民営・公営) ・間借・その他(　　　　　　　　　　　　　　　 )	
	現状	新たな居住者あり・空家・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家主との関係(賃貸契約)	解約済・契約中・その他

　　家主(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
家賃の納付状況	　	
居住(転入)時期	　	
転出先等	　	
確認方法	1　家主・管理人・隣人の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から聴取確認	
	2　家屋状況から判断	
	3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
不現住被保険者と判断する理由	　	
その他
特記事項	　	
 (2)　現地調査経過表
調査年月日	調査の概要	調査者