東金市ケアタクシー運賃請求書

年　　月　　日　　

(あて先)東金市長

住所　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　

　東金市ケアタクシー事業助成金支給規則第9条の規定に基づき　　　月分の運賃を次のとおり請求します。

記

1　請求期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日(　　月分)

2　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　 (内訳)　　　　　500円券×　　　　　　枚＝　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　 100円券×　　　　　　枚＝　　　　　　　　円

3　振込先
金融機関名	　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	
口座名	　	1　普通　　　2　当座	
口座番号	　	

4　利用者一覧
 　別紙のとおり

別紙

ケアタクシー利用者一覧

(　　　　年　　月分)
利用者名	利用金額	タクシー券の種類	
		500円券	100円券	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計