東金市ケアタクシー券交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

次のとおり、ケアタクシー券の交付を申請します。
対象者	被保険者番号											要介護状態区分	　	
	住所	東金市	
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	認定期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　	
通院等の状況	疾病名	　	
	通院等をしている病院名等	　	
	通院等の回数	　	
	人工透析の有無	有　　　無	

利用開始予定年月	年　　　月から	

　注　　ケアタクシー券を利用しようとする者の居宅サービス計画の写しを添付すること。