(表面)

外部公益通報処理票

通報所管課　　　　　　　　　　

1　通報者
氏名	　	
住所	　	
役務提供先	　	役務提供先との関係	　	
連絡先	進捗状況・処理結果の連絡　　　　要・不要	
	連絡方法

都合のよい時間帯等	

2　外部公益通報の内容等
処理の区分	(外部公益通報として)　　処理する・処理しない	
内容	　	
調査	実施の有無	有・無	
	調査実施期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	調査の内容	　	
	調査の結果	　	
	通報者への通知	　	

(裏面)
措置	実施の有無	有・無	
	措置の内容	　	
	措置の結果	　	
	通報者への通知