東金市防犯灯設置申請書
年　　月　　日　　

　(宛先)東金市長

区名　　　　　　　　　　　　　
申請者　区長名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり防犯灯の設置を申請します。

記

設置場所	電柱番号	優先順位	
　	　	　	

【防犯灯維持管理責任者】
氏名	　	電話番号	　	
住所	　	東京電力と契約する名義
※必ずご記入ください。